(2° pagina) (Torna alla 1° pagina..) relativi al trattamento della psoriasi cronica a placche nell’adulto, escludendo quelli relativi alla diagnosi e all’artrite psoriasica - afferma Alfonso Mele, epidemiologo dell’Iss e responsabile delle Lg - Il nostro intento è quello di fornire un contributo, quanto più efficace possibile, affinché all’interno delle strutture dedicate alla gestione clinica della psoriasi in Italia siano tracciati percorsi diagnostico-terapeutici fra loro omogenei".

I trattamenti topici

Come nella linea guida originaria, gli studi inclusi hanno evidenziato che i derivati della vitamina D e i corticosteroidi sono i trattamenti topici più efficaci per la psoriasi a placche. Non si registrano differenze significative tra i due trattamenti, ma la loro associazione è superiore al trattamento singolo in termini di efficacia. Nei nuovi studi sono stati analizzate anche nuove formulazioni di trattamenti topici e tra questi il gel contenente l’associazione precostituita di calcipotriolo e betametasone dipropionato ha mostrato la medesima efficacia delle formulazioni tradizionali, ma consente una maggiore aderenza al trattamento.

Fototerapia/fotochemioterapia

Relativamente alla fototerapia, La Puva-terapia ha mostrato maggiore efficacia nei confronti della fototerapia Nb-Uvb; tuttavia una revisione sistematica e un importante studio osservazionale hanno evidenziato che essa rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo del Non melanoma skin cancer (Nmsc), mentre al momento gli studi inclusi non hanno mostrato questo rischio nei pazienti trattati con Nb-Uvb.

I farmaci biotecnologici

La letteratura passata in rassegna ha permesso di valutare meglio il profilo di efficacia e sicurezza dei farmaci biotecnologici. I dati osservati hanno mostrato un buon profilo di efficacia e sicurezza di questi farmaci. Inoltre, dai risultati emerge la necessità di inserire in un registro nazionale italiano tutti i pazienti che sono in trattamento con farmaci biotecnologici o che iniziano per la prima volta una terapia sistemica, al fine di valutarne l’efficacia e la sicurezza nel medio-lungo termine. Infine, mancano studi di confronto diretto tra farmaci biotecnologici e tra biotecnologici e sistemici tradizionali per poter valutare l’eventuale superiorità di uno rispetto a un altro, in termini di efficacia, sicurezza, accettabilità e compliance del paziente.

La psoriasi

È tradizionalmente definita come una malattia infiammatoria della pelle ad andamento cronico-recidivante che, nella sua forma più comune, si manifesta con placche eritemato-quamose localizzate sulle superfici del corpo. La prevalenza nella popolazione generale italiana è stimata pari al 2,8% con una maggiore frequenza di casi nel sesso maschile; si può dunque stimare che circa 1.500.000 italiani siano affetti da questa malattia. Si osservano alterazioni distrofiche delle unghie in oltre un terzo dei pazienti e una tipica artropatia in una proporzione variabile di soggetti. La psoriasi guttata, l’eritrodermia psoriasica e la psoriasi pustolosa (nella sua forma localizzata o generalizzata) costituiscono varianti distinte per morfologia e andamento.
Recenti evidenze suggeriscono come la psoriasi, da patologia a esclusivo interessamento cutaneo si possa considerare invece malattia sistemica. Infatti un ampio ventaglio di comorbilità può associarsi alla psoriasi, fra le quali, l’artropatia, le malattie infiammatorie croniche intestinali, le patologie oculari, le malattie metaboliche e cardiovascolari, i disturbi psicologici.
Pertanto, sebbene la psoriasi sia solo eccezionalmente causa diretta di morte, gli aspetti sopra indicati e la natura cronica e inguaribile della malattia fanno sì che le sue conseguenze sociali siano estremamente rilevanti. Infatti, i pazienti affetti da psoriasi, allo stesso modo di quelli affetti da altre malattie croniche invalidanti, riferiscono una significativa riduzione della qualità della vita a causa dei sintomi specificamente cutanei (prurito cronico, sanguinamento, coinvolgimento delle unghie), dei problemi legati ai trattamenti (cattivo odore, disagio fisico, perdita di tempo, effetti collaterali sistemici, costi elevati), dei risvolti psico-sociali secondari al dover convivere con una malattia della pelle molto visibile e deturpante (difficoltà nei rapporti umani interpersonali e sociali, riduzione delle possibilità di occupazione e guadagno, riduzione dell’autostima complessiva).
La psoriasi esordisce più facilmente in età giovanile, tra i 20 e i 40 anni; può colpire però anche persone di età più avanzata o, al contrario, ancora più giovani, e questi due picchi d’incidenza – in età più giovanile e in età più avanzata – sembrano regolati da fattori di ordine genetico. La psoriasi si localizza più frequentemente al cuoio capelluto, alle superfici estensorie dei gomiti e delle ginocchia e alla regione lombo-sacrale, per quanto non esista zona cutanea immune dalla malattia, e può colpire anche – seppure con frequenza minore – a livello delle mucose esterne (labbra, lingua, genitali esterni maschili e femminili).
La psoriasi può assumere aspetti particolari. Il più frequente è la forma cosiddetta “a placche”, che si presenta con lesioni grandi (oltre dieci centimetri), medie (alcuni centimetri), piccole (come una monetina: psoriasi nummulare) o minime (pochi millimetri: psoriasi guttata), caratteristiche queste ultime delle forme a esordio più giovanile. Vi sono poi forme di psoriasi che si manifestano a livello delle regioni palmo-plantari con aspetti “a calzare” o francamente ispessiti, o ancora con pustole (raccolte di pus che però sono sterili, non avendo germi al loro interno) localizzate a livello palmo-plantare o – in casi più rari – a tutto il corpo.
La psoriasi pustolosa generalizzata e l’altra forma estesa a tutta la superficie cutanea, in cui prevale la componente eritematosa e che prende il nome di “eritrodermia psoriasica”, si accompagnano a febbre alta di tipo settico, malessere generale, dolori muscolari, prostrazione grave; il ripetersi della situazione morbosa generale va considerato per il paziente che ne è affetto un indicatore prognostico negativo.
Va poi tenuto conto del fatto, oggi ben noto, che la psoriasi si accompagna spesso ad altri disturbi metabolici – chiamati nel loro insieme “sindrome metabolica” – quali eccesso di peso o addirittura franca obesità, diabete e aumento del colesterolo, dei trigliceridi e dell’uricemia. Tutto questo favorisce le malattie cardiovascolari, che infatti nei pazienti psoriasici hanno un’evoluzione più grave. Infine, nel 30 per cento circa dei pazienti la psoriasi cutanea si associa a un interessamento articolare: in tale eventualità, nel 75 per cento dei casi l’esordio cutaneo della malattia precede quello articolare, in un altro 10 per cento dei casi la forma cutanea e quella articolare sono sincrone mentre nel restante 15 per cento la psoriasi articolare precede quella cutanea.
La psoriasi articolare ha manifestazioni polimorfe perché può colpire la colonna (spondiloartrite), le articolazioni sacro-iliache (sacro-ileite) e le articolazioni periferiche, queste ultime in modo simmetrico o asimmetrico; esiste infine una forma molto grave di psoriasi articolare detta “mutilante”, perché l’interessamento osteo-articolare si accompagna a gravi mutilazioni delle articolazioni e delle ossa medesime. La forma è in genere progressiva, pertanto la sua evoluzione, seppure limitata all’ambito distrettuale ove si manifesta, è verso l’esito distruttivo e quindi l’anchilosi. Va ricordata infine una varietà di psoriasi che si localizza in zone opposte a quelle ricordate in precedenza: è la cosiddetta “psoriasi invertita” che colpisce le pieghe dei gomiti, delle ginocchia e delle ascelle, chiamata anche “psoriasi intertriginosa”.
Sua caratteristica tipica è che la frizione sulle zone di flessione impedisce in genere un’importante presenza di squame, per cui le macchie sono in genere solo di tipo eritematoso. Il viso è in genere risparmiato nell’adulto ma non nel bambino, colpito spesso anche in questa zona.
La malattia evolve in maniera cronica attraverso una sequenza di esacerbazioni (poussée) seguite da periodi di remissione, che tendono spesso a ripresentarsi con uguali caratteri clinici. Per esempio, l’80 per cento dei pazienti psoriasici ricava beneficio dal soggiorno al mare (con bagni in acqua salmastra ed esposizione alla luce solare), ma nel restante 20 per cento la fotoesposizione è nociva. Altri fattori di peggioramento sono poi rappresentati dagli stress psicofisici, in alcuni soggetti dalle infezioni focali (come un’angina, cui può far seguito un’eruzione “guttata” a piccoli elementi, tipica dei giovani); nei fumatori è più frequente la forma pustolosa palmo-plantare; ancora, la psoriasi si può presentare dopo traumi, anche chirurgici, presentandosi nella sede della cicatrizzazione; infine, non vanno dimenticati i farmaci, alcuni dei quali possono esacerbare la malattia o provocarne la comparsa: si possono ricordare i beta-bloccanti (antipertensivi) e il litio (antidepressivo).
Tutto ciò significa che, essendo i fattori causali molto comuni, esiste una predisposizione su base genetica. In particolare, oggi si ritiene che la psoriasi sia controllata da più geni (“plurigenica”) e che, essendo più di uno i fattori che possono condizionarne la comparsa e/o il peggioramento, sia anche “multifattoriale”. Per concludere: questo complesso quadro clinico, in cui si presentano aspetti talvolta importanti, comunque molto fastidiosi e spesso associati a gravi impedimenti funzionali – come nel caso della psoriasi articolare o delle forme che interessano regioni corporee particolari (mani, piedi, cuoio capelluto, genitali) – può rendere pessima la qualità della vita. Nella scala dei valori che misurano appunto l’impatto delle malattie sulla qualità della vita, non a caso la psoriasi è ai primi posti fra le patologie che operano in questo senso un condizionamento negativo.
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29/05/2013 Andrea Sperelli

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