(2° pagina) (Torna alla 1° pagina..) il Sistema sanitario pubblico che trova difficile assicurare un’assistenza adeguata ai pazienti di cataratta. La ricerca scientifica negli ultimi cinquant’anni per fortuna ha completamente trasformato l’intervento chirurgico della cataratta e con successivi passi di miglioramento e di tecnologie avanzate ha reso questa operazione delicata e rischiosa in un atto operatorio efficace e sempre più sicuro e risolutivo. E qui analizziamo quali metodiche erano usate fino a pochi anni fa e quanto viene oggi realizzato con le nuove scoperte e i ritrovati tecnici di ultima generazione.
Fino ad alcuni decenni fa l’intervento di cataratta rappresentava uno degli atti chirurgici più complessi e rischiosi. Il paziente veniva ricoverato e quindi dopo una serie di esami clinici, radiografie e visite specialistiche veniva operato in anestesia generale. E la chirurgia, come veniva effettuata? Molti chirurghi praticavano una incisione di 180° con il coltellino di Van Graefe per estrarre il cristallino, e quindi praticavano una sutura di 8-10 punti. Altri facevano un’incisione limbare ampia, aprivano la capsula anteriore ed estraevano il nucleo del cristallino, infine suturavano con un numero variabile di punti in seta. E l’immediato decorso postoperatorio era molto impegnativo, a partire dal fatto che il paziente doveva
starsene immobile a letto per parecchi giorni, con gli occhi bendati. Le conseguenze, com’è facile immaginare, erano dirompenti sulle persone anziane. L’intervento a quel tempo non prevedeva quasi mai l’impianto di un cristallino artificiale, per cui dopo l’intervento era necessario l’impiego di spessissime e pesantissime lenti da afachia (assenza del cristallino), che rendevano la deambulazione difficile e insicura.
L’intervento comportava dai dieci ai 15 giorni di degenza ospedaliera e un decorso postoperatorio molto faticoso.
Come è noto, l’intervento di cataratta consiste nell’estrarre il cristallino, che essendo ormai opacizzato, rende la vista offuscata e i colori sbiaditi, e sostituirlo con un’altra lente artificiale (la IOL, lente intraoculare). Oggi, in buona sintesi, grazie alle nuove tecnologie, i nuovi dispositivi e la ricerca scientifica, un paziente arriva in ambulatorio al mattino avendo fatto a casa una leggera colazione, riceve alcune
gocce anestetiche (e non l’anestesia generale) sull’occhio da operare, fa l’intervento (che dura poche decine di minuti e non ore) rientra a casa dopo un’ora dall’intervento e dopo un paio di giorni può tornare al suo lavoro quotidiano. Analizziamo le varie fasi dell’intervento. Il percorso clinico preoperatorio inizia con
la pianificazione chirurgica e refrattiva del risultato postoperatorio; a tale scopo vengono eseguiti numerosi esami diagnostici, tutti computerizzati e che richiedono tutti un’analisi accurata (e quindi tempo, impegno e studio per il chirurgo):
- Topografia corneale per studiare la superficie anteriore dell’occhio
- Pachimetria per rilevare lo spessore della parte anteriore dell’occhio, la cornea
- Biomicroscopia endoteliale per studiare la quantità e vitalità delle cellule della cornea
- Biometria contactless per misurare la lunghezza del bulbo oculare e prendere altre esatte misure della parte anteriore dell’occhio. L’esame permette poi attraverso formule di calcolo e algoritmi di pianificare la refrazione postoperatoria.
- Pupillometria per misurare il diametro pupillare (una pupilla stretta o troppo ampia per esempio escludono la scelta di una lente multifocale)
- Tonometria per misurare la pressione oculare ed escludere ad esempio il rischio di glaucoma
- OPD, uno strumento chiamato topo-aberrometro, che consente di valutare la situazione refrattiva completa dell’occhio (cioè misurare la miopia e altri difetti).
- OCT che permette di esaminare, quasi come fosse un esame istologico, le parti più importanti della retina per escludere patologie ed assicurare un ottimo risultato funzionale postoperatorio.

È una chirurgia che si serve in tutte le sue fasi di alta tecnologia e cioè la tecnologia costituisce parte integrante dell’operazione sia nella fase preoperatoria per programmare nel dettaglio l’intervento, che nella conseguente parte chirurgica vera e propria e poi anche nel decorso postoperatorio. Quindi già da questi esami si può facilmente comprendere che lo studio preoperatorio dell’occhio affetto da cataratta
è un atto di alta tecnologia digitale. E la fase chirurgica lo è ancora di più perché durante l’intervento il chirurgo si serve di numerosi strumenti supertecnologici; la chirurgia è fortemente guidata e controllata dall’innovazione hi-tech, che sta sempre più perfezionando la chirurgia della cataratta: accuratezza, precisione e ripetibilità sono caratteristiche che non sono raggiungibili dalla mano dell’uomo, ma uno strumento informatico adeguatamente programmato può raggiungere questo obbiettivo e fare quasi una chirurgia robotica.

LA FACOEMULSIFICAZIONE
È la metodica più sicura, con la quale la cataratta viene frammentata dentro l’occhio e contemporaneamente i frammenti vengono rimossi mediante un sistema di irrigazione e aspirazione. Inizialmente viene asportato l’involucro anteriore della cataratta (capsula anteriore) e poi viene frammentata e aspirata la parte centrale (il nucleo e la corticale); l’involucro posteriore (capsula posteriore) viene ben deterso e lasciato in sede per costituire il supporto alla lente intraoculare. La facoemulsificazione, fra tutte le modalità per operare la cataratta, rappresenta la tecnica più sicura e precisa di chirurgia della cataratta; è anche la metodica che comporta la guarigione più rapida ed il recupero visivo più precoce, specialmente con tutte le innovazioni introdotte negli ultimi anni. Ecco in sintesi i punti di forza della nuova metodica chirurgica della cataratta:

• trauma chirurgico ridotto per la limitata apertura (2,0 - 2,5 mm); ne deriva anche una rapida guarigione dell’occhio;
• recupero visivo rapido: in parecchi casi l’occhiale, se necessario, viene prescritto tre-quattro giorni dopo l’intervento;
• nella gran parte dei casi l’intervento non richiede l’applicazione di punti di sutura, per cui non ci sono fastidiose irritazioni locali dovute alla sutura e non occorre rimuovere i punti;
• predispone molto bene ad un impianto di cristallino artificiale da camera posteriore;
• riabilitazione generale rapida: l’operato può riprendere dopo pochi giorni la sua abituale attività;
• bassi rischi e/o complicazioni: le emorragie chirurgiche e post-chirurgiche sono rare, essendo il taglio corneale molto piccolo, il che riveste una grande importanza soprattutto per i diabetici, e per molti cardiopatici;
• mobilizzazione immediata: il paziente dopo l’intervento non ha cioè bisogno di stare immobile a letto;
• niente bendaggio dell’occhio operato, oppure viene bendato per un solo giorno;
• l’intervento può essere eseguito per la maggior parte dei casi in anestesia locale, con colliri anestetici, cioè senza iniezioni.

IL LASER A FEMTOSECONDI
Uno dei più importanti progressi degli ultimi tempi per l’intervento di cataratta si chiama laser a femtosecondi, una tecnica che operando con impulsi laser a ultrasuoni della durata del miliardesimo di secondo consente di eseguire il taglio necessario per accedere al cristallino opacizzato e quindi incidere l’involucro della cataratta e frammentare la sua parte centrale dura. Il laser emette l’energia focalizzata in un punto piccolissimo, ciò vaporizza una micro porzione di tessuto; con migliaia di vaporizzazioni, una vicino all’altra, su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di tessuto equivalente ad un taglio orizzontale; emettendo le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene un’incisione. Il taglio di una cataratta richiede circa un milione di impulsi laser di circa 2-3 micron (millesimi di millimetro) ciascuno; il tempo necessario per il taglio è di circa 60 secondi. Si tratta di una tecnica straordinaria che la scienza, in continua evoluzione, ha messo a punto qualche anno fa; essa consente una precisione d’intervento, una sicurezza operativa e un decorso operatorio e post-operatorio più semplici, con una guarigione più veloce e un migliore recupero visivo dell’occhio operato. Inoltre, l’intervento viene eseguito senza uso di lame o altri strumenti taglienti.
Oggi nuovi modelli di laser, utilizzando sistemi di imaging preoperatorio, permettono una precisa pianificazione del trattamento dell’astigmatismo attraverso incisioni arcuate precise e con asse corretto. Per dare un’idea della grande sofisticazione tecnologica basti sapere che il laser utilizza una luce a infrarossi con impulsi della grandezza di pochi micron e di brevissima durata (femtosecondo = 1 miliardesimo di secondo), ha elevata velocità e produce bassa energia, non danneggiando i tessuti oculari. Ci sono poi sistemi di guida intraoperatori che rilevano l’astigmatismo preoperatorio con la massima precisione e consentono di trasferire i dati raccolti direttamente sul campo operatorio e guidano il chirurgo nel posizionamento della lente e in altre fasi operatorie.

L’INTERVENTO CON FACOEMULSIFICAZIONE
Inizia con l’incisione corneale che serve al chirurgo per penetrare all’interno del bulbo e rimuovere la cataratta; essa viene eseguita con un sottile bisturi; poi si procede, con un ago ripiegato o con una pinza appuntita, all’apertura dell’involucro anteriore della cataratta per arrivare alle porzioni opache interne del cristallino (nucleo centrale della cataratta), quindi si frantuma il nucleo stesso con una sottile cannula che vibra a velocità ultrasonica (facoemulsificazione); i frammenti poi vengono aspirati con un sistema di irrigazione ed aspirazione prima di introdurre il cristallino artificiale morbido nel sacco capsulare, cioè all’interno dell’involucro della preesistente cataratta.

INTERVENTO CON LASER A FEMTOSECONDI
Il laser a femtosecondi agisce in varie fasi dell’operazione; innanzi tutto consente di eseguire il taglio del tessuto corneale monitorando con precisione la sua estensione e profondità (quindi non più il bisturi! Non più lame!); per quanto riguarda la cataratta vera e propria, consente il taglio dell’involucro anteriore (e quindi non più aghi dentro l’occhio!) per il raggiungimento della porzione centrale dura della cataratta (nucleo) e come ulteriore procedura, di frantumare la cataratta stessa per la sua successiva rimozione.
Usare il laser è un grande vantaggio perché minore è la manipolazione meccanica all’interno dell’occhio, minore è il rischio che le strutture oculari possano soffrire per l’intervento. Inoltre, le incisioni del laser sulla cornea, oltre ad essere eseguite con un raggio di luce invece che con un bisturi, sono molto esatte, al millesimo di millimetro, nette e facilmente programmabili (sia come forma, dimensione, profondità ed estensione).

MICROSCOPIO OPERATORIO
L’intervento viene sempre eseguito al microscopio operatorio, che rappresenta una delle prime rivoluzioni della chirurgia oculare in generale e della cataratta in particolare. Fino a poche decine di anni fa i chirurghi oculari operavano utilizzando semplici occhiali ingrandenti; oggi per eseguire un intervento di buona qualità non si può prescindere da questo importante strumento ottico. Il microscopio di qualche anno fa era un semplice insieme di lenti provvisto di un dispositivo illuminante; ora è divenuto un sofisticato congegno dotato di numerosi dispositivi: la messa a fuoco elettronica che permette di osservare sempre con la nitidezza richiesta il tessuto operato a varie profondità; lo zoom che consente di aumentare o diminuire l’entità dell’ingrandimento; e inoltre c’è il dispositivo di traslazione orizzontale e verticale che permette di spostare il corpo del microscopio. L’ultimo ritrovato è un microscopio operatorio che si interfaccia con un visore 3D in HD: il chirurgo esegue l’intervento non più guardando attraverso il microscopio ma direttamente su un grande schermo da 50 pollici utilizzando un occhiale 3D ed avendo una visione dei
minimi dettagli anatomici con un’ottima qualità di immagini, contrasto e profondità di campo.

IL CRISTALLINO ARTIFICIALE
L’estrazione della cataratta fino a poche decine di anni fa veniva eseguita “in toto” e il paziente per vedere doveva usare in permanenza dei pesanti occhiali; ora l’intervento viene eseguito con la facoemulsificazione cioè con tecnica extracapsulare per consentire all’occhio di ricevere un cristallino artificiale che permette una riabilitazione funzionale di qualità decisamente superiore a quella realizzabile con gli occhiali. Il cristallino artificiale o IOL (Intra Ocular Lens) è una piccola lente in materiale plastico altamente biocompatibile che viene inserita all’interno dell’occhio dal chirurgo durante la fase terminale della seduta operatoria necessaria per la rimozione della cataratta; esso viene collocato proprio nella posizione originalmente occupata dal cristallino umano (cristallino da camera posteriore). La lente intraoculare, quando è correttamente inserita in un occhio idoneo, è perfettamente tollerata e non comporta fenomeni di rigetto; inoltre, il materiale con cui è costruita è pressoché inalterabile nell’arco di vita del paziente.
Questa lente, una volta posizionata, rimane fissa entro l’occhio e non richiede di essere pulita o sostituita; essa rimpiazza il cristallino naturale opacizzato (cataratta) e restituisce all’occhio una visione pressoché naturale.

QUASI 5 MILIONI IN ITALIA
Il cristallino artificiale può essere rigido o morbido; ambedue funzionano ottimamente. Si preferisce il cristallino morbido perché potendo essere piegato può essere inserito attraverso un’incisione molto piccola; in tal modo si evita l’applicazione di punti di sutura. Cinquanta milioni sono i cristallini artificiali inseriti negli ultimi due anni nel mondo. Oltre cento cinquanta milioni inseriti a livello internazionale dalla data della loro invenzione. In Italia sono circa quattro milioni e mezzo i portatori di un cristallino artificiale. Il cristallino artificiale è probabilmente la più importante innovazione nella moderna oftalmologia se si considera il miglioramento nella qualità della vita che ha portato a così tanti milioni di persone.

A CIASCUNO IL SUO CRISTALLINO. UN INTERVENTO PERSONALIZZATO
Oltre a differenti materiali, forme e dimensioni, sono disponibili cristallini in grado di offrire prestazioni particolari, per rispondere a specifiche esigenze del paziente. I cristallini pieghevoli sono prodotti in vari materiali, tra cui silicone, acrilico idrofobo, acrilico idrofilo; la parte visiva del cristallino, cioè l’ottica, può essere monofocale, multifocale, torica (per astigmatismo). C’è quindi una vasta possibilità di scelta e
“personalizzazione” di ogni intervento chirurgico. E si sta studiando per fare un altro importante passo in avanti. Per favorire la facilità d’impianto, si ricorre a sistemi iniettabili. L’iniettore è un dispositivo che rassomiglia ad una siringa, necessaria alla corretta iniezione del cristallino artificiale all’interno dell’occhio, attraverso l’incisione, che in questo modo diviene ancora più piccola, riducendosi da circa 6.5 di una lente rigida a un 2,0 - 2,2 mm di una lente pieghevole da microincisione.

TOGLIERE LA CATARATTA E …ANCHE GLI OCCHIALI
Con l’impianto di cristallino artificiale la chirurgia della cataratta è diventata sempre di più anche un intervento rifrattivo; cioè consente al paziente, non solo di eliminare l’opacità che impedisce una vista ottimale, ma anche di correggere eventuali difetti rifrattivi preesistenti. Sembra l’uovo di Colombo: dovendo sostituire il cristallino con una lente artificiale, perché non sceglierne una fatta in modo da togliere di mezzo eventuali difetti visivi, dalla miopia alla presbiopia, fino all’astigmatismo? Oggi si può, con le lenti intraoculari multifocali (che hanno tre focali per la visione da lontano, intermedia e da vicino) o con quelle toriche, pensate per gli astigmatici. Ciò si ottiene calcolando il potere del cristallino artificiale in base alle esigenze particolari di ogni singolo paziente. Il potere ottico del cristallino artificiale viene calcolato sulla base di alcuni esami strumentali. Questi, però, anche se ottenuti con grande accuratezza, possono non essere estremamente precisi e quindi è possibile che, talvolta, si renda necessario successivamente all’intervento l’uso di occhiali o per lontano o per vicino o per ambedue le distanze. Oggi i cristallini multifocali, grazie al particolare disegno secondo cui sono realizzati, sono in grado di permettere
la messa a fuoco a varie distanze; essi possono, quindi, consentire al paziente di eliminare, completamente o quasi, non solo l’occhiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita senza occhiali.

ALLA RICERCA DEL MIGLIOR CRISTALLINO
Negli ultimi anni le lenti intraoculari hanno subito numerosi miglioramenti in fatto di maggior qualità visiva. Hanno inoltre la proprietà di assorbire le radiazioni ultraviolette riducendo così i danni che la luce intensa può causare in un occhio operato di cataratta. Ma la novità più importante rimane la disponibilità delle lenti
multifocali che offrono cioè la possibilità di vedere correttamente lontano e vicino senza l’uso di occhiali aggiuntivi; i cristallini di uso comune sono invece monofocali, permettono cioè di vedere bene solo lontano o vicino, di conseguenza il paziente ha bisogno di almeno un paio di occhiali. Le ricerche più recenti e molte ancora in via di definizione riguardano tipi di lenti in grado di ridurre quei fastidiosi problemi di abbagliamento, che riducono la sensibilità di visione, e di aloni associati alle prime generazioni di lenti multifocali. Un altro sviluppo nel campo delle IOL multifocali riguarda una nuova tecnologia che crea un singolo punto focale allungato per migliorare il campo visivo e la profondità di fuoco, permettendo una profondità di messa a fuoco estesa e bassa incidenza di aloni e abbagliamenti (IOL EDoF).
Utilizzando un insieme di nanotecnologia, di intelligenza artificiale e di elettronica avanzata, è in fase di sviluppo una IOL controllata elettronicamente da remoto, personalizzata, collocata nel sacco capsulare. Ha un computer chip incorporato, è ricaricabile e programmabile da remoto in modo non invasivo consentendo al medico di modificare la potenza ottica man mano che le esigenze visive del paziente
cambiano. La lente ha sensori che rilevano i più piccoli cambiamenti delle dimensioni della pupilla e un cambio nel diametro pupillare induce un aggiustamento automatico della lente come un autofocus tra il lontano e il vicino.
Molto simile alle lenti monofocali attualmente sul mercato come dimensioni, design, superficie posteriore, bordi quadrati e zona ottica, è in via di sperimentazione una lente che viene impiantata come una lente standard. Ciò che la rende unica è che è composta da uno speciale materiale fotosensibile che cambia la forma e quindi il potere della lente quando viene esposto alla luce ultravioletta. Il raggiungimento della visione desiderata è ottenuta correggendo l’errore di refrazione.
Molte altre sono le ricerche in via di sviluppo riguardanti non solo le lenti intraoculari, che meriteranno di essere citate quando lo stato di avanzamento degli studi che le riguardano daranno esiti più soddisfacenti.
Ogni mese decine di migliaia di cataratte vengono operate in Italia con ottimi risultati. Le moderne tecniche chirurgiche consentono, a moderni chirurghi preparati e competenti, di operare in anestesia topica, in ambulatorio, con strumentazioni altamente sofisticate, eseguendo una piccolissima incisione, inserendo un cristallino artificiale pieghevole e senza necessità di sutura a fine intervento. Tutto ciò comporta una guarigione anatomica e funzionale rapida e sicura.

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26/05/2020 Andrea Sperelli

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