Chirurgia refrattiva, arriva la FemtoSmile

Dalle lame meccaniche al laser, com'è cambiata la chirurgia refrattiva

La LASIK assistita da laser a femtosecondi (FemtoLASIK) è la tecnica più antica e diffusa a livello mondiale per la chirurgia dei difetti refrattivi ed è indicata per eliminare i difetti di miopia, astigmatismo e ipermetropia attraverso un rimodellamento della superficie corneale.
Consiste nella creazione di un lembo (flap), cioè di una specie di fettina di cornea superficiale, che viene tagliato con un innovativo laser a femtosecondi (o femtolaser) e poi sollevato per permettere al chirurgo di raggiungere la parte più interna della cornea, andando così a correggere il difetto visivo. A quel punto il lembo corneale viene riposizionato in sede e l'intervento è concluso. Il recupero postoperatorio è molto rapido. Più recente è invece la SMILE assistita da laser a femtosecondi (FemtoSMILE), una tecnica chirurgica laser per la correzione di miopie medie e medio/elevate che permette un risparmio di tessuto e di fibre nervose e rispetta la stabilità biomeccanica della cornea, oltre ad avere un veloce recupero post-intervento. Durante un intervento con tecnica SMILE, un lenticolo (dischetto) refrattivo dello spessore richiesto e dal valore di correzione voluto viene creato all'interno della cornea usando il laser a femtosecondi e viene estratto attraverso una piccola incisione. Attraverso questa incisione il chirurgo estrae il lenticolo, permettendo così di ottenere la correzione refrattiva desiderata. L'ultima arrivata è infine la SMILE-Xtra, tecnica che abbina la SMILE a un crosslinking intraoperatorio allo scopo di rinforzare la cornea trattata e stabilizzare nel tempo i risultati ottenuti.
“Rispetto alla SMILE, più recente, la LASIK è una tecnica più antica', con una storia ventennale - ha spiegato il dottor Luigi Mosca, responsabile della UOS di Cornea e Chirurgia Rifrattiva della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS di Roma e referente scientifico di AIMO - ma il femtolaser l'ha migliorata per quanto riguarda la preparazione del letto da trattare. In passato per creare il flap si usava il microcheratomo, un apparecchio elettrico con una lama oscillante, meno preciso rispetto all'attuale laser a femtosecondi, che permette invece con una precisione assoluta di ottenere lo spessore e la grandezza di flap che vogliamo. Quando si lavora sulla cornea parliamo di micron e dobbiamo essere molto precisi, in questo senso la FemtoLASIK è una tecnica che garantisce una assoluta sicurezza”.
Con la FemtoLASIK si possono correggere tutti i tipi di difetti, specialmente quelli ipermetropici e astigmatici. Inoltre, questo trattamento può essere utilizzato anche in tutti i difetti post operatori, come per esempio dopo i trapianti di cornea, dove c'è un tessuto particolarmente difficile da maneggiare. “In questo caso l'intervento è ancora più sicuro - ha proseguito il dottor Mosca - perché la duttilità del femtolaser permette di gestire i diametri, le profondità e le geometrie dei tagli. L'unica cosa che non possiamo correggere è la presbiopia, perché al momento non esiste una tecnica efficace per tornare indietro nel tempo'; però per correggere questo difetto esistono le lenti intraoculari multifocali che sono molto valide”. La LASIK negli Stati Uniti è la principale tecnica utilizzata nella chirurgia rifrattiva, così come a livello mondiale: su 10 interventi 8 sono eseguiti attraverso questa tecnica. “In Italia - ha fatto sapere Mosca - si fanno ancora tante PRK, tecnica che consiste solamente nell'ablazione della superficie (è stata la prima procedura a utilizzare il laser a eccimeri per trattare i difetti visivi), ma in linea generale optiamo per una tecnica oppure per l'altra in base ai vari tipi e all'entità del difetto visivo”.
Un intervento di FemtoLASIK dura in media circa 10 minuti. “Il primo taglio del laser a femtosecondi dura all'incirca dieci secondi, dopodiché c'è il sollevamento del flap superficiale, l'ablazione con il laser ad eccimeri e il riposizionamento del flap, quindi in totale l'intervento dura una decina di minuti”, ha detto Mosca, che ha poi sottolineato come la pandemia abbia “rallentato i ritmi nelle sale operatorie”, anche se “rispetto al passato facciamo in ogni caso molti più interventi e molto più agilmente, perché abbiamo meno complicanze e meno rischi”. Quanto alle complicanze e ai rischi legati alla LASIK con femtolaser “ovviamente esistono, ma sono molto inferiori in quantità e entità rispetto a quelle che si riscontravano in passato con la lama oscillante del microcheratomo”. Mosca ha dunque rassicurato i pazienti: “Tutti gli interventi di chirurgia refrattiva spaventano ed è comprensibile, ma oggi è proprio la sicurezza di una programmazione totalmente computerizzata, insieme a un'altissima precisione del laser, che deve renderli più tranquilli rispetto al passato, quando si utilizzava una lama' meccanica più grezza”. Il laser, dividendo i legami molecolari, consente tagli precisissimi e meno traumi sull'occhio stesso. “Quindi c'è massima sicurezza - ha aggiunto l'esperto - Grazie al femtolaser sappiamo perfettamente la profondità che raggiungiamo e siamo certi al 100% dello spessore corneale che lasciamo, con una netta riduzione della percentuale di complicanze intra e post operatorie. Con il femtolaser il chirurgo è più sicuro del tessuto che manipola e quindi dell'intervento stesso. Inoltre, oggi la LASIK con Femtolaser è diventata un intervento molto più agile per il paziente stesso”.
LASIK, SMILE ma anche SMILE-Xtra (o SMILE crosslinkata). Di questa nuova procedura ha invece parlato al Congresso AIMO il dottor Marco Fantozzi, responsabile Centro laser Casa di cura San Rossore di Pisa. “Nella chirurgia refrattiva una delle complicanze più temute è l'ectasia corneale, cioè lo sfiancamento della cornea dopo un intervento, perché eliminando parti di cornea la stessa potrebbe indebolirsi. È così che a un chirurgo indiano, Sri Ganesh, è venuta l'idea nelle cornee limite (che non sono molto spesse e dove il rischio di ectasia potrebbe essere più elevato) di associare alla tecnica SMILE (procedimento chirurgico che conserva lo strato più duro della cornea) un crosslinking intraoperatorio. Il crosslinking del collagene (CXL) ha dimostrato di essere una modalità efficace per rafforzare e stabilizzare la cornea nel cheratocono e nell'ectasia dopo chirurgia refrattiva corneale”. Ma che cos'è esattamente la SMILE-Xtra? “Si tratta di un trattamento parachirurgico a bassa invasività - ha spiegato il dottor Fantozzi - che consiste in un rinforzo della cornea ottenuto mediante l'effetto combinato di una vitamina (la riboflavina) e raggi ultravioletti. Questa procedura ha lo scopo di compattare le lamelle corneali, quindi di indurire la cornea”.
Partendo quindi dall'idea del chirurgo indiano, ha fatto sapere Fantozzi, “abbiamo condotto uno studio multicentrico (che ha coinvolto la Casa di Cura San Rossore di Pisa, l'Università La Sapienza di Roma e la University of California di San Diego) per verificare l'efficacia di questo trattamento nelle cornee borderline, cioè in quelle cornee in cui il rischio ectasico può essere più elevato rispetto alle cornee normali. Dalla nostra casistica è effettivamente emerso che la SMILE-Xtra non ha portato a ectasie corneali, dimostrandosi una procedura sicura ed efficace che può essere offerta ai pazienti. Chiaramente, per poter dare maggiore robustezza ai risultati, saranno necessari ulteriori studi e un periodo di follow-up maggiore di 24 mesi. Le premesse sono però promettenti, perché in effetti con questa procedura avviene un indurimento della cornea, che dovrebbe impedire l'evolversi di una ectasia posteriore”. Per avere delle risposte più certe è necessario un follow-up di almeno sette anni. “Le mie prime SMILE-Xtra risalgono al 2016, quindi occorreranno ancora un altro paio di anni - ha aggiunto Fantozzi - Le premesse sono però estremamente positive: l'associazione tra l'intervento SMILE e il crosslinking intraoperatorio diminuisce nettamente l'incidenza dell'ectasia post chirurgica”. Infine, qualche numero proprio sull'ectasia post chirurgica: “Nella LASIK si stimano all'incirca un paio di casi ogni mille, anche se le nuove tecnologie hanno permesso di ridurli, nella SMILE siamo sotto un caso ogni mille, ma speriamo di tendere allo zero associandola con la SMILE-Xtra”, ha concluso l'esperto.

30/09/2021 17:30:00 Andrea Sperelli


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