La buprenorfina per il dolore cronico

L'agonista parziale è preferibile all'agonista oppioide completo

Per evitare i rischi associati all'uso di un agonista oppioide completo, i pazienti affetti da dolore cronico dovrebbero far ricorso alla buprenorfina, un agonista parziale.
È quanto suggeriscono le nuove linee guida statunitensi del Department of Veterans Affairs (VA) e del Department of Defense (DoD). «La prescrizione ponderata e giudiziosa degli oppioidi è importante per molte ragioni, tra cui la diminuzione del numero di pazienti che passano al consumo di droghe illecite, ma anche per ridurre al minimo i rischi e massimizzare la sicurezza e la qualità della vita per quanti soffrono di dolore cronico», hanno scritto James Sall del VA a New Braunfels, Texas, e coautori nel documento pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine. «In ogni caso il gruppo di sviluppo delle linee guida non raccomanda l'uso di analgesici oppioidi nella gestione quotidiana del dolore cronico».
«I benefici che questi farmaci possono fornire sono piccoli e sono controbilanciati dai rischi per il paziente. Se si decide di utilizzare una terapia a base di oppioidi a lungo termine, allora sarebbe opportuno prendere in considerazione la buprenorfina in virtù del suo profilo di rischio superiore, specialmente per la depressione respiratoria, anche in persone non dipendenti, e l'overdose fatale. Inoltre, escludendo i pazienti naïve agli oppioidi, la buprenorfina ha meno probabilità di causare effetti euforizzanti ed è un trattamento di prima linea del disturbo da uso di oppioidi».
Secondo Chinazo Cunningham dell'Office of Addiction Services and Supports dello Stato di New York e Joanna Starrels dell'Albert Einstein College of Medicine di New York City, che hanno firmato un editoriale di accompagnamento, è probabile che la nuova raccomandazione verrà introdotta nella pratica clinica: «Le linee guida VA/DoD aggiornate sono sia conservatrici che radicali. Conservatrici perché molto coerenti con le linee guida del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ma potenzialmente trasformative in quanto raccomandando la buprenorfina invece degli agonisti oppioidi completi. Ed è probabile che, anche se si tratta di una linea guida specifica per il VA/DoD, possa influenzare in modo più ampio il sistema sanitario statunitense e cambiare il processo decisionale sulla prescrizione di oppioidi».
In ogni caso, anche la buprenorfina è associata a rischi a lungo termine come la dipendenza fisica, quindi medici e pazienti dovranno tenere conto di benefici e danni legati all'assunzione del farmaco.
Oltre all'uso della buprenorfina, le nuove linee guida hanno raccomandato:
- Screening per ulteriori condizioni di salute mentale che potenzialmente aumentano il rischio nei pazienti con dolore cronico
- Valutazione delle condizioni di salute comportamentale, storia di lesioni cerebrali traumatiche e fattori psicologici associati a un rischio più elevato di danno
- Screening per il dolore catastrofico e le condizioni di salute comportamentale concomitanti per identificare i soggetti a maggior rischio di esiti negativi quando gli oppioidi vengono presi in considerazione per gestire il dolore acuto
- Fornire ai pazienti oppioidi preoperatori e una formazione sulla gestione del dolore per ridurre il rischio di un uso prolungato di questi farmaci dopo l'intervento chirurgico
«Il gruppo di sviluppo delle linee guida ha fatto presente che sono necessari ulteriori studi che esaminino l'efficacia comparativa di diversi agenti analgesici, l'efficacia di diverse strategie di riduzione graduale della dose e di riduzione del rischio nella gestione dei pazienti che ricevono una terapia con oppioidi a lungo termine», hanno concluso Sall e colleghi.