Disturbi dell'umore: un mix di fattori organici e psichici

Una utile guida al malessere psichico

I disturbi dell'umore (definiti anche disturbi affettivi) sono alterazioni dell'autostima (cioè della percezione del valore di noi stessi) che vanno dalla mania alla depressione.

La prevalenza della depressione varia nei diversi studi e nei diversi Paesi, con una maggiore incidenza tra le femmine, rispetto ai maschi. La depressione ha un'incidenza crescente con l'età, anche se negli ultimi anni sono emersi dati su un'incidenza di depressione del 5% nella popolazione adolescente. Sembra esistere una relazione inversa tra classe sociale e frequenza di sintomi depressivi, nel senso che la depressione appare con frequenza maggiore nei ceti sociali inferiori. Vari studi epidemiologici mettono in correlazione la frequenza dei sintomi depressivi con sesso e stato civile: maschi celibi, separati o divorziati da un lato e donne sposate dall'altro, sarebbero maggiormente a rischio di depressione.

Da un punto di vista epidemiologico vengono considerati fattori di rischio:

per la depressione non bipolare (cioè non alternata a mania, come si vedrà più avanti): sesso femminile, età compresa tra 35 e 45 anni, storia familiare di depressione e/o alcolismo, esperienze infantili in ambiente familiare distruttivo, ostile o generalmente negativo, recenti eventi negativi (in particolare, perdite, lutti, allontanamenti dal ruolo sociale), mancanza di relazioni intime o confidenziali, parto nei sei mesi precedenti.

Per i disturbi bipolari (cioè depressione alternata a mania): storia familiare di disturbo bipolare, età inferiore a 50 anni (anche se chi ha già sofferto di tale patologia va incontro ad un aumento di rischio di un nuovo episodio depressivo o maniacale col crescere dell'età). I disturbi bipolari, al contrario della depressione semplice, sembrano anche essere correlati alle classi sociali più elevate.

Si è ipotizzato per molto tempo che un modello esplicativo per la genesi dei disturbi dell'umore fosse quello delle disfunzioni neuroendocrine (le patologie della tiroide e della corteccia surrenale sono accompagnate da marcate alterazioni del tono dell'umore), ma tale modello ha progressivamente perso di rilevanza. Attualmente si considera che l'eziopatogenesi dei disturbi dell'umore sia necessariamente più complessa, in considerazione delle numerose interazioni tra i neurotrasmettitori coinvolti nella regolazione del tono dell'umore (serotonina, acetilcolina e noradrenalina) e il rilascio di ormoni dell'ipofisi. La depressione può essere causata sia da fattori organici (disfunzioni metaboliche, enzimatiche, o biologiche), sia come risultato di una interazione tra fattori organici e psichici. Reazioni depressive possono derivare da squilibri biochimici e ormonali secondari ad una malattia (come ipertiroidismo o morbo di Hodgkin) o possono essere di origine reattiva, cioè in risposta ad un eccessivo stress, per esempio una malattia (infarto) o la perdita di una persona amata (lutto). Esistono anche ipotesi genetiche sull'eziologia della depressione e del disturbo bipolare, anche se i risultati non contribuiscono, al momento, a definire un modello sufficientemente esplicativo.

Anche nel caso dei disturbi dell'umore può farsi riferimento ad un'eziologia multifattoriale: ovvero, riconoscendo un substrato biologico, gli aspetti psicologici e relazionali possono fungere da fattori facilitanti o protettori rispetto all'esordio e alla progressione dei disturbi.

I disturbi dell'umore possono avere un decorso per episodi e la diagnosi tardiva o il non adeguato riconoscimento peggiora la prognosi.

I frequenti episodi di malattia bipolare, spesso favoriti da un trattamento inadeguato, conducono ad una produttività irregolare, a crolli finanziari, all'interruzione di carriere ed a ripetuti fallimenti coniugali. Inoltre, tutti i tipi di disturbi affettivi cronici o ricorrenti possono avvelenare la vita familiare e privare i bambini dell'adeguato appoggio da parte dei genitori. Il riconoscimento precoce e l'approccio terapeutico mirato (psicoterapia o farmacoterapia) riduce di molto le conseguenze negative di queste patologie. L'alcolismo secondario e l'abuso di sedativi o ipnotici sono frequenti disturbi in caso di mancato riconoscimento o di trattamento inadeguato dei disturbi ricorrenti dell'umore.

Il rischio di suicidio è più elevato nelle forme depressive, anche se negli episodi maniacali, condotte pericolose possono determinare la morte dell'individuo. Il suicidio è causa del 15-20% delle morti nei pazienti con disturbi dell'umore non trattati e tende a presentarsi entro 4-5 anni dal primo episodio clinico di depressione. La fase di miglioramento della depressione (quando si verifica un miglioramento dell'attività psicomotoria, ma l'umore è ancora "cupo") è il periodo di maggior rischio, così come i periodi premestruali e le ricorrenze personali significative (compleanni, anniversari, ecc.).


Obiettivi del trattamento

Gli obiettivi del trattamento non sono solamente la riduzione dei sintomi di depressione o mania, con il ripristino di una condizione sociale e lavorativa funzionalmente valida, ma anche la prevenzione delle ricadute e delle recidive. La ricaduta è la ricomparsa dei sintomi entro sei mesi dal primo episodio, mentre la recidiva è la ricomparsa dei sintomi dopo i primi sei mesi dal primo episodio. Quest'ultima evenienza viene quindi considerata come un nuovo episodio.



Depressione:


Farmacoterapia


E' disponibile oggi una vasta gamma di farmaci in grado di consentire un approccio mirato che prenda anche in considerazione l'eventuale concomitanza di altre patologie (es. malattie croniche sistemiche quali diabete, ipertensione, patologie cardiovascolari, ecc.).
Le classi di farmaci più utilizzate e per questo meglio studiate sono:



- i triciclici (TCA) come imipramina, clomipramina, amitriptilina. Gli antidepressivi triciclici sono stati introdotti negli anni '50;

- gli inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO) come fenelzina, toloxatone, isocarbossazide, sono oggi meno utilizzati a causa dei gravi effetti collaterali che possono indurre sull'apparato cardiocircolatorio (ipertensione);

- gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram) sono oggi la classe farmacologica più utilizzata specialmente nei casi di depressione lieve-moderata, grazie al loro favorevole indice terapeutico (rapporto tra efficacia e tollerabilità).




Tutti questi farmaci agiscono (con diversi meccanismi) aumentando i livelli dei neurotrasmettitori cerebrali ritenuti indispensabili per un normale tono dell'umore (noradrenalina, dopamina e serotonina). L'efficacia di questi farmaci si è dimostrata sostanzialmente simile, anche se diverso è il loro profilo di tollerabilità (più favorevole per gli SSRI).
Nelle depressioni psicotiche l'uso esclusivo di antidepressivi in genere non è efficace, necessitando di un'associazione con neurolettici (farmaci antipsicotici impiegati nella schizofrenia). I disturbi d'ansia che spesso sono riscontrabili nel corso della depressione possono essere fronteggiati con l'impiego di ansiolitici (benzodiazepine).



Disturbo bipolare, mania e ipomania:


Farmacoterapia


Il trattamento d'elezione è basato sull'impiego dei sali di litio (in particolare del carbonato di litio), che si è dimostrato efficace nella stabilizzazione del tono dell'umore e nella prevenzione delle ricadute. Purtroppo, per essere efficace e ben tollerato, il farmaco deve essere presente nell'organismo con livelli plasmatici compresi tra 0.8 e 1.2 mEq/l. La biodisponibilità e i conseguenti livelli ematici del litio dipendono dalla dose somministrata e dall'assorbimento che ha caratteristiche assolutamente individuali. Per questo motivo e per la gravità dei possibili effetti collaterali da sovradosaggio (disturbi motori, del linguaggio, convulsioni, fino al coma) è necessario un monitoraggio periodico (mensile a regime) dei livelli plasmatici. Altri farmaci che trovano efficace impiego nel disturbo bipolare e nella mania, spesso associati agli antidepressivi, sono i farmaci antiepilettici come carbamazepina e valproato. I più recenti antipsicotici "atipici" hanno dimostrato un'elevata efficacia ed un profilo di sicurezza favorevole nel trattamento dei disturbi affettivi (mania e depressione) e di condizioni patologiche di interesse geriatrico quali demenza senile ed aggressività. Tra questi, la quetiapina è un atipico particolarmente interessante in quanto caratterizzato da un profilo d'azione multirecettoriale con un'elevata selettività nei confronti dei recettori serotoninergici e dopaminergici. Dal punto di vista clinico, queste caratteristiche consentono di ottenere un significativo controllo dei sintomi schizoaffettivi e delle psicosi associate a disturbi bipolari (ad esempio mania) con una bassa incidenza di effetti collaterali extrapiramidali (parkinsonismo, distonia e acatisia).

Le benzodiazepine possono essere utili per ottenere un riequilibrio del ritmo sonno-veglia, mentre si ricorre all'associazione con antidepressivi negli episodi depressivi o con neurolettici negli episodi in cui prevalgono deliri o allucinazioni.




Nei disturbi dell'umore in generale
Psicoterapia

In generale l'approccio psicoterapeutico può dimostrarsi utile per la comprensione dello sviluppo dei disturbi, per fornire sostegno all'individuo, per migliorare l'adesione al trattamento.



Ospedalizzazione

Può essere necessaria nelle fasi più acute e nelle manifestazioni più gravi, anche per offrire il miglior livello di monitoraggio dei trattamenti adottati.




A chi rivolgersi in caso di bisogno

La prima sede di osservazione dei disturbi dell'umore, soprattutto depressivi, è l'ambulatorio del medico di famiglia, ma anche gli specialisti non psichiatri possono osservare questi sintomi nel corso della cura di altre malattie. Per questo motivo, è necessario sensibilizzare il medico al riconoscimento del disturbo e al suo trattamento, almeno delle forme più comuni. Le forme più gravi o complesse vanno trattate in ambiente specialistico. La depressione, per questo motivo, è riconosciuta come il campo di elezione del collegamento tra Psichiatria e Medicina Generale.

16/02/2019 Riccardo Antinori


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