L'insufficienza renale si presenta in due diverse forme: Cronica: i reni vanno soggetti ad una riduzione progressiva delle proprie funzioni con compromissione del bilancio dell'acqua e degli elettroliti, dell'equilibrio tra produzione ed eliminazione degli acidi corporei, dell'eliminazione delle scorie azotate provenienti dal metabolismo proteico, del controllo della pressione arteriosa, del metabolismo di calcio e fosforo, e della sintesi, a livello renale, di eritropoietina, calcitriolo e prostaglandine. L’equivalente morfopatologico dell'insufficienza renale cronica è l’evoluzione in sclerosi di un crescente numero di nefroni (le unità elementari di cui si compone il rene). Acuta: il rapido decremento della funzione renale si visualizza laboratoristicamente con l'altrettanto rapido calo nell'eliminazione (clearance) della creatinina, sostanza di riferimento proveniente dalla distruzione (catabolismo) muscolare e indice della riduzione della filtrazione a livello del microcircolo capillare (glomerulare) renale. L'aumento dei livelli di creatinina e di urea nel sangue, spie della ritenzione di più complesse scorie azotate, è frequentemente associato a variazioni patologiche del volume urinario, dapprima aumentato (poliuria) per l'incapacità funzionale dei reni di concentrare i soluti in un volume di urine ridotto, poi diminuito, verificandosi le condizioni di oliguria, ovvero di diuresi inferiore ai 500 ml/24 ore, o di anuria, cioè di diuresi inferiore ai 100 ml/24 ore, fino all'assente produzione di urina o all’emissione di pochi ml di essa nell'arco delle 24 ore. Cause Le cause di insufficienza renale sono diverse a seconda che si tratti di insufficienza renale cronica o acuta. Possono essere causa di insufficienza renale cronica: le malattie del glomerulo renale, di causa non nota o secondarie a patologie che coinvolgano più distretti, per esempio il diabete mellito, il mieloma multiplo, le vasculiti, le connettiviti; le malattie renali che compromettono tubuli e interstizio, per esempio pielonefriti, tubercolosi renale, nefropatie da farmaci (analgesici), da tossici (piombo, cadmio) o da patologica produzione di sostanze normalmente presenti nell'organismo (ipercalcemia cronica, gotta), nonché patologie ostruttive (calcolosi, stenosi delle vie urinarie, neoplasie); malattie dei vasi renali (restrizione-ostruzione dell'arteria renale, trombosi della vena renale, nefroangiosclerosi da nefronoftisi della senescenza o da ipertensione arteriosa); patologie congenite o ereditarie a carico del rene (nefropatia policistica). Le condizioni cliniche alla base dell'insufficienza renale acuta sono invece da ricondurre a tre possibili livelli di compromissione: insufficienza renale acuta "prerenale", in cui il danno funzionale è determinato dal ridotto apporto di sangue (perfusione) a livello del rene, ovvero da tutte le condizioni di ipovolemia (ossia riduzione del volume sanguigno) assoluta o relativa (emorragia, disidratazione, insufficienza cardiaca grave, epatopatia cronica ascitica) che comportano ipoperfusione renale grave; insufficienza renale acuta "intrinseca", determinata, perlomeno inizialmente, da danno strutturale di un distretto renale (tubulo o interstizio), cui segue l’attivazione di meccanismi patogenetici che determinano la caduta della funzione dell'organo, ossia della filtrazione glomerulare, con evoluzione in danno ischemico; insufficienza renale acuta "postrenale", da riferire sostanzialmente all’ostruzione delle vie urinarie (per esempio compressione dall'esterno delle vie urinarie stesse per tumori e/o processi infiammatori evolventi in fibrosi, calcoli). Sintomi della forma cronica Nell'insufficienza renale cronica in fase clinicamente non manifesta (latente) non sono presenti sintomi; l'eliminazione (clearance) della creatinina, normalmente 120-125 ml/min, va incontro a progressiva riduzione e la creatinina plasmatica aumenta da 1,5 a 3 mg/dl. È in questa fase che l'incapacità del rene a concentrare le urine si manifesta con poliuria, cioè con diuresi superiore a 2-2,5 litri al giorno. All'iniziale riscontro di densità urinaria da 1007 a 1020 (ipostenuria), fa seguito il rilievo di densità urinaria stabilmente attorno a 1010 (isostenuria), anche per riduzioni estreme di filtrato, quando alla poliuria subentra oliguria. La fase successiva, di progressione dell'insufficienza renale cronica, si caratterizza per la riduzione di filtrato; i parametri di ritenzione azotata (creatinina e urea nel sangue) si elevano e inizia a modificarsi la concentrazione plasmatica di calcio e fosforo, in senso di riduzione della calcemia (ipocalcemia) e aumento della fosforemia (iperfosfatemia). Per valori di filtrato al di sotto di 20 ml/min, a cui corrispondono creatininemie da 4 a 8 mg/dl ed oltre, inizia lo stadio cosiddetto uremico. Si definisce "sindrome uremica" l'insieme dei sintomi e dei segni clinici che coinvolgono l'intero organismo in corso di insufficienza renale terminale. In particolare si osservano: acidosi metabolica: per valori di filtrato inferiori a 50 ml/min si riduce la capacità, da parte del rene, di eliminare acidi fissi prodotti dall'organismo e di riassorbire bicarbonati; iperpotassiemia, cioè aumento della concentrazione di potassio nel plasma; tendenza alla ritenzione di fosfati che, legando in circolo il calcio e inducendo ipocalcemia, procurano l'ipersecrezione dell'ormone prodotto dalle paratiroidi, il paratormone, preposto ad aumentare la calcemia; anemia normocromica e normocitica: per ridotta produzione renale di eritropoetina, che stimola la produzione di globuli rossi; tendenza ad emorragie, particolarmente gastrointestinali, per le ragioni citate e concomitanti anomalie della coagulazione soprattutto riferibili ad alterata funzione piastrinica; disturbi neurologici: polineuropatia distale, simmetrica, mista sensitiva e motoria, prevalentemente evidente agli arti inferiori, con riduzione e scomparsa dei riflessi tendinei profondi, ipotrofia muscolare e disestesie; alterazioni dello stato mentale e quadri di encefalopatia evolventi sino al coma; sintomi gastrointestinali (anoressia, nausea e vomito); alterazione dei lipidi presenti nel sangue (dislipidemia) e in particolare tendenza all'ipertrigliceridemia, con aumentato rischio di aterosclerosi precoce e di ulteriore aggravamento della sclerosi glomerulare; ipertensione arteriosa, per espansione di volume o, in più rari casi, per anomala attivazione dell'asse ormonale che sovrintende alla regolazione dei valori pressori (sistema renina-angiotensina-aldosterone); complicanze cardiovascolari (insufficienza cardiaca, pericardite uremica, aritmie); predisposizione alle infezioni e deficit immunologici, per compromissione della funzione di cellule che presiedono alla difesa immunitaria; pigmentazione della cute (urocromo), con prurito e variazioni in senso patogeno della flora microbica residente della cute. I sintomi e i segni descritti compaiono solitamente per creatininemie superiori a 6-8 mg/dl, ma possono essere presenti anche a livelli di ritenzione azotata inferiori, se sono contemporaneamente presenti situazioni di prolungato catabolismo o comunque di perdita della riserva funzionale renale, per esempio infezioni concomitanti e riduzione del volume circolante. Sintomi della forma acuta L'esordio clinico dell’insufficienza renale acuta segue l’evento che l’ha determinata con un intervallo temporale variabile da poche ore a parecchi giorni. Sono più frequenti le forme a presentazione oligoanurica, spesso con contemporanea comparsa di gonfiore alle gambe (edemi declivi) e di incremento ponderale, espressione di ritenzione di acqua e sali. Nel caso di alcune patologie specifiche del microcircolo capillare renale (glomerulo renale), per esempio glomerulonefrite acuta, compaiono anche sangue visibile nelle urine (macroematuria, con urine colore "Coca-Cola") o invisibile (microematuria) e ipertensione arteriosa. Un'accurata indagine del sedimento urinario permetterebbe la visione di cilindri eritrocitari. Nel paziente con insufficienza renale acuta gli aumenti quotidiani della creatininemia variano da 0,5 a 2,5 mg/dl; i livelli di azotemia, invece, sono direttamente condizionati, oltre che dalla mancata eliminazione dell’urea, anche dalle condizioni di catabolismo intercorrenti. Pressoché costanti le alterazioni dell'acqua e degli elettroliti, in senso di aumento dei fosfati nel sangue (iperfosfatemia), ridotta eliminazione dei composti acidi corporei da parte del rene (acidosi metabolica) e aumento del potassio nel sangue (iperpotassiemia), con le possibili conseguenti turbe dell'elettrogenesi cardiaca, testimoniate da caratteristiche alterazioni del tracciato elettrocardiografico. La ritenzione idrica, condizionata dalla fase oligoanurica, conduce, infine, per diluizione del sangue (emodiluizione), alla riduzione relativa di ematocrito, protidemia e sodiemia, pur a fronte di una quantità di sodio (pool sodico) corporeo conservato. Per valori di sodiemia inferiori a 120 mEq/l compaiono i segni di "intossicazione da acqua", cioè un’anomala compartimentalizzazione di questa, con tendenza all'ingresso nelle cellule; l'interessamento delle cellule del sistema nervoso centrale comporta sonnolenza, astenia e convulsioni. Nell’insufficienza renale acuta gli aspetti caratteristici della sindrome uremica, descritti a proposito dell’insufficienza renale cronica, possono presentarsi gradualmente o tumultuosamente, a seconda delle cause che hanno avviato e causato il danno renale.